한 해 동안 병원·약국에 낸 건강보험 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 넘는 만큼 돌려받는 제도(본인부담상한제)가 있습니다. 부모님의 건강보험료로 소득분위를 가늠하고, 2025년·2026년 상한액과 비교해 돌려받을 금액을 계산합니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 환급이 진행 중입니다.
넣은 숫자는 저장되지 않습니다. 결과는 참고용이며 실제 환급액은 국민건강보험공단(1577-1000)이 확정합니다. 다른 계산기는 노후 계산기 모음에 있습니다.
계산 근거와 방법
이렇게 계산합니다
진료 연도의 월평균 건강보험료를 직장·지역가입자 각각 10분위로 나눈 구간(보건복지부 고시)에 넣어 소득분위를 정하고, 그 분위의 상한액을 찾습니다. 2026년 진료분의 보험료 구간은 2027년 8월쯤 고시되므로 여기서는 2025년 구간으로 가늠합니다.
상한액은 2025년 진료분 1분위 89만원~10분위 826만원, 2026년 진료분 1분위 90만원~10분위 843만원이고, 요양병원에 120일 넘게 입원한 해에는 2025년 141~1074만원, 2026년 143~1096만원이 적용됩니다(국민건강보험법 시행령 제19조·별표 3).
한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 여러 병원·약국에 낸 급여 본인부담금을 모두 더해 상한액을 넘는 금액이 환급액입니다(사후환급, 진료 다음 해 8월쯤 공단이 안내). 같은 병원에서 한 해에 최고 상한액(826만원, 2026년 843만원)을 넘게 내면 그 병원에서 그 금액까지만 받고 나머지는 공단이 병원에 직접 줍니다(사전급여, 요양병원 제외).
비급여, 선별급여, 상급병실료 등은 상한제 계산에서 빠지므로 영수증의 본인부담금과 공단이 계산한 금액은 다를 수 있습니다.
예시
| 항목 | 넣은 값 |
|---|---|
| 진료 연도 | 2025년 |
| 가입 유형 | 직장가입자 또는 그 피부양자 |
| 월 건강보험료 | 158,464원 (2025년 직장가입자 평균) |
| 한 해 급여 본인부담금 합계 | 600만원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 아니요 |
결과: 월 보험료 158,464원은 2025년 기준보험료 구간 114,100원 초과~163,860원 이하에 들어 소득 6~7분위로 보이고, 상한액은 320만원입니다. 낸 급여 본인부담금 600만원이 상한액을 280만원 넘어 약 280만원을 돌려받을 수 있을 것으로 보입니다.
분위는 진료 연도 다음 해 8월에 확정되므로 그 전에는 어림일 뿐입니다. 문의는 국민건강보험공단 1577-1000.
근거와 출처
- 국민건강보험법 제44조 비용의 일부부담, 시행령 제19조·별표 3 본인부담상한액 — 상한제와 소득 수준별 상한액의 근거
- 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시(2025년 진료분 제2026-126호) — 월 보험료 10분위 구간
- 국민건강보험공단 「민원여기요 「본인부담상한제」 안내」 (2026년 기준) — 연도별 상한액·기준보험료 구간 안내
- 보건복지부·국민건강보험공단 「보도자료 "의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급"」 (2026-08-30) — 2025년 진료분 환급 보도자료
- 보건복지부 「보도자료 "2026년 건강보험료율 7.19%로 결정"(2025년 제15차 건강보험정책심의위원회)」 (2025-08-28) — 직장·지역가입자 평균 보험료(평균값 단추)
기준값 확인일 2026-11-07. 법령·고시·통계가 바뀌면 계산기와 이 설명을 함께 고칩니다. 금액과 자격은 신청 전에 공식 기관에서 확인하세요.
자주 묻는 질문
본인부담상한제는 무엇인가요?
한 해 낸 건강보험 급여 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면 넘은 금액을 공단이 돌려주는 제도입니다. 2026년 상한액은 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지입니다.
환급금은 언제 받나요?
진료한 다음 해 8월 말쯤 공단이 안내문을 보내고, 신청하면 받습니다. 2025년 진료분은 226만명에게 3조 760억원, 1인당 평균 약 136만원이 환급되었습니다.
비급여 진료비도 포함되나요?
아닙니다. 비급여, 선별급여, 2·3인실 상급병실료, 임플란트 등은 상한제 계산에서 빠집니다.